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Preguntas Frecuentes - Fino & Rojas Consultores, SRL

En esta sección encontrarás las preguntas más comunes y sus respuestas con relación a la contratación de los seguros; si tienes cualquier duda nos puedes contactar en cualquier momento y podemos incluir tu pregunta y respuesta en esta sección para la ayuda de todos.

¿Quien es la entidad reguladora de los seguros en República Dominicana?

La Superintendencia de Seguros de la República Dominicana, siendo su visión la siguiente:

"Asegurar la estabilidad, solvencia, eficiencia y protección a los bienes y propiedades de los asegurados creando las garantías necesarias para que las partes contratantes tengan la seguridad de que lo pactado reciba el fiel cumplimiento mediante la inspección, fiscalización, comprobación e investigación de las operaciones y prácticas de los aseguradores, reaseguradores e intermediarios; para lo cual la SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS está investida de la autoridad y facultades necesarias para la aplicación del régimen establecido mediante la Ley 146-02, sobre seguros y fianzas de la República Dominicana, contribuyendo de esta forma al desarrollo económico y social de nuestro país".

¿Que es una póliza de Seguros?

Una póliza de seguro es un contrato entre el asegurado y una Compañía de Seguros, donde se establecen los derechos y obligaciones de ambas partes, las Coberturas (son los riesgos que asume el asegurador y que se describen en la póliza), en relación al seguro contratado.

Existe una gama muy amplia de riesgos a asegurar, por lo que recomendamos que antes de tomar un seguro, se informe detalladamente de las características del producto, para determinar con precisión los riesgos cubiertos y las exclusiones existentes. Una vez que acepte la propuesta, se procede con la Solicitud de la Póliza (Formulario impreso con las coberturas y límites deseados), luego se hace la emisión de la póliza bajo las condiciones pautadas.

La Vigencia Póliza

Es el Período por el cual se ha contratado una póliza, generalmente es de 365 días, pero se puede contratar por el tiempo que desee el solicitante y se especifica en el cuerpo de la Póliza.

Fecha de renovación de una Póliza

Cuando se cumple la vigencia de la Póliza, ésta se renueva automáticamente. En el documento de renovación se expresa la nueva vigencia y las modificaciones solicitadas por el asegurado, si las hay. De no haber modificaciones solicitadas por el asegurado, mediante comunicación escrita previo a la renovación; el seguro se renueva bajo las mismas condiciones pautadas en el contrato original.

Proceso de Cancelación de Pólizas

Todo contrato puede cancelarse por voluntad del Asegurado o del Asegurador en los casos que se pueda; pero en los seguros de propiedades, seguros de Vida y Fianzas el Asegurador no puede cancelar el contrato unilateralmente.

Cuando la cancelación es por voluntad del Asegurador, deberá dar aviso al Asegurado con diez días de anticipación a la fecha de cancelación; el Asegurado puede hacerlo en cualquier momento, mediante comunicación escrita al Asegurador.

De haber un balance a favor del Asegurado se le devuelve la Prima (Precio del Seguro), correspondiente al tiempo comprendido entre la fecha de cancelación y la de vencimiento de la póliza.

Cuando una Compañía de Seguros acepta el riesgo

Es un Acto por el que una entidad aseguradora decide la admisión y cobertura del riesgo que le ha sido propuesto por el asegurado. Por medio de éste Acto se procede a aceptar y formalizar la emisión de la póliza.

¿Que es el Plan Básico de Salud (PBS)?

Es un conjunto de servicios de salud, otorgados a través del Seguro Familiar de Salud a todos los afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social, los servicios ofertados son de carácter integral, es decir incluye prevención de enfermedades y promoción de la salud, atención a los enfermos, ambulatoria y hospitalaria, diagnósticos, servicios odontológicos, medicamentos y rehabilitación.

¿Que es el Plan de Servicios de Salud (PDSS)?

Es un Plan de servicios de Salud, producto del acuerdo firmado por todos los actores del sistema el 19 de diciembre del 2006, para entrar en vigencia el Seguro Familiar de Salud para el régimen Contributivo, es considerado como la primera versión del PBS. Iniciará su aplicación el primero de junio del 2007.

¿Cual es la diferencia entre el PBS y el PDSS?

El PBS tiene un catalogo definido con todos los servicios de salud, el PDSS define gradualidad en la entrega de esos servicios, establece co-pagos, topes y cuotas moderadoras.

¿Cuales son los servicios con Gradualidad?

Son todos aquellos servicios que no entran de inmediato con el PDSS, si no que irán incorporándose al catalogo para ir ampliando la oferta de servicios de salud.

¿Cuales servicios se quedan para la gradualidad?

Algunos servicios odontológicos, diálisis y hemodiálisis peritoneal.

¿Me cubrirá el PDSS medicamentos?

Si, todos los medicamentos en internamiento son cubiertos y los ambulatorios que están incluidos en el cuadro de medicamentos esenciales aprobado por SESPAS, pero para recibir este beneficio debe hacer un co-pago y presentar una receta en el modelo establecido para recibir este beneficio.

¿Que es eso de Co-pago?

Del monto total de medicamentos cubiertos por el PDSS, la ARS a que pertenezca el afiliado deberá cubrir el 70% y el usuario el 30%, es un pago compartido, el porcentaje esta establecido por la ley 87-01.

¿Que debo hacer cuando se incluye un medicamento no cubierto por el PDSS?

Solo se cubren los medicamentos incluidos en el cuadro básico, de lo contrario el usuario tendrá que pagar el total del costo del medicamento. Para indicar un medicamento que no este en el cuadro básico, el medico deberá justificar la contraindicación del uso de cualquier medicamento del cuadro básico.

¿Tengo que pagar por las consultas?

Si, para recibir consultas ambulatorias el PDSS, fija una cuota de RD$ 100.00, no debe pagar más y el pago se hace directo en el centro donde reciba la atención. Los afiliados que pertenecen al régimen subsidiado son los únicos que no pagan.

¿Es Cierto que no puedo ir a mi medico especialista?

Claro que si, si su caso lo amerita, en salud la atención tiene tres pisos, en el primero se resuelven el 80% de los casos, es la puerta de entrada al sistema, usted acude a un centro del primer nivel, si el medico considera, la refiere al especialista, si el de su preferencia esta en la red de prestadores de su ARS, usted solicita que se refiera allá. Pero si no es necesario no será referida, pero usted puede ir por cuenta propia.

¿Donde debo dirigirme en caso de tener una queja sobre un hospital o centro de salud?

Las no conformidades, inconvenientes o cualquier tipo de queja o trato inapropiado que reciba en cualquier centro de salud, deberá presentar su denuncia a la ARS que este afiliado, entidad responsable de garantizar una atención de calidad, oportuna y satisfactoria.

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